АКТ
об отказе в социальном сопровождении/получении социальных услуг
(нужное подчеркнуть)
___________ «____»____________20____г.
Специалисты Государственного бюджетного учреждения Калужской области «____________________________________» (наименование поставщика социальных услуг (в дальнейшем - «Поставщик»):
__________________________________________________________________________________
(ФИО специалиста, должность)
__________________________________________________________________________________
(ФИО специалиста, должность)
__________________________________________________________________________________
(ФИО специалиста, должность)
и________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина)
именуемый в дальнейшем «Получатель социального сопровождения/социальных услуг» (сокращенно – «Получатель»), с другой стороны, составили настоящий акт о том, что Получатель отказывается от социального сопровождения/получения социальных услуг.
Причина отказа (заполняется Получателем): _____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
От ознакомления с настоящим актом Получатель отказался.
Специалисты Государственного бюджетного учреждения Калужской области «_________________________________________________» (наименование Поставщика социальных услуг):
__________________________________________________________________________________
(ФИО специалиста, должность)
__________________________________________________________________________________
(ФИО специалиста, должность)
__________________________________________________________________________________
(ФИО специалиста, должность)
Поставщик социальных услуг Получатель социальных услуг
____________________________________ _______________________________
____________________________________ _______________________________
____________________________________ _______________________________
____________________________________ _______________________________
___________/________________________/ ________/______________________/
(подпись) (ФИО, должность) (подпись) (ФИО, должность)
М.П.