АКТ об отказе в социальном сопровождении/получении социальных услуг

АКТ
об отказе в социальном сопровождении/получении социальных услуг

(нужное подчеркнуть)

 

___________                                                                     «____»____________20____г.

Специалисты Государственного бюджетного учреждения Калужской области «____________________________________» (наименование поставщика социальных услуг (в дальнейшем - «Поставщик»):

__________________________________________________________________________________

(ФИО специалиста, должность)

__________________________________________________________________________________

(ФИО специалиста, должность)

__________________________________________________________________________________

(ФИО специалиста, должность)

и________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина)

именуемый в дальнейшем «Получатель социального сопровождения/социальных услуг» (сокращенно – «Получатель»), с другой стороны, составили настоящий акт о том, что Получатель отказывается от социального сопровождения/получения социальных услуг.

Причина отказа (заполняется Получателем): _____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

От ознакомления с настоящим актом Получатель отказался.

Специалисты Государственного бюджетного учреждения Калужской области «_________________________________________________» (наименование Поставщика социальных услуг):

__________________________________________________________________________________

(ФИО специалиста, должность)

__________________________________________________________________________________

(ФИО специалиста, должность)

__________________________________________________________________________________

(ФИО специалиста, должность)

 

 

 

 


Поставщик социальных услуг                                                              Получатель социальных услуг
____________________________________                               _______________________________
____________________________________                               _______________________________

____________________________________                               _______________________________
____________________________________                               _______________________________

___________/________________________/                              ________/______________________/

   (подпись)  (ФИО, должность)              (подпись)  (ФИО, должность)

М.П.

z

god pamyati

Памятные даты военной истории Отечества

Мы в социальных сетях:

telegram 32

prof-pl11

min

Министерство труда

и социальной защиты

Калужской области

 248016 г.Калуга ул.Пролетарская, 111

Министр труда и социальной защиты

Калужской области

Коновалов Павел Вячеславович

тел. 8-4842-71-91-01


 Управление по опеке и

попечительству, демографической

и семейной политике

заместитель министра - начальник управления
Алексеева Елена Юрьевна
тел. 8-4842-719147

Отдел профилактики семейного неблагополучия
заместитель начальника управления - начальник отдела
Буслаева Елена Александровна
тел. 8-4842-719119